خزر طب شفا

طراحی دستورالعمل مبتنی بر شواهد کنترل درد حاد در اعمال جراحی ارتوپدی

زمینه و هدف: مطالعه حاضر جهت طراحی دستورالعمل کنترل درد حاد پس از اعمال جراحی ارتوپدی تنظیم گردید تا بتوانیم سهمی در پروژه طراحی دستورالعمل کنترل درد حاد پس از اعمال جراحی سهیم بوده، به پیشرفت رضایت و کیفیت زندگی بیماران کمک نموده و همچنین در ارتقاء کیفیت خدمات رسانی بیمارستان نقش کوچکی داشته باشیم. مواد و روش­ها: در این مطالعه که به روش تحقیات توسعه­ای انجام شد، ابتدا منابع گوگل­اسکولار، پاب مد، کوکران، اسکوپوس، الزویر و اسپرینگر با کلمات کلیدی جراحی ارتوپدی درد حاد پس از عمل، اداره درد حاد، اداره درد پس از عمل، طی ۵ سال گذشته مورد جستجو قرار گرفت. مقالات کارآزمایی بالینی، مرور سیستماتیک و متاآنالیز مربوط به کنترل درد حاد پس از اعمال جراحی ارتوپدی که از کیفیت مناسبی برخوردار بوده وارد مطالعه گردید. کیفیت سنجی مقالات بوسیله پرسشنامه جاداد ( Jadad Score ) که یکی از معتبرترین پرسشنامه­های بین­المللی در سنجش کیفیت مقالات است انجام گرفت و مقالاتی که نمره کمتر از ۴ دریافت کردند از مطالعه حذف شدند. سپس دستورالعمل کنترل درد حاد بعد از اعمال جراحی ارتوپدی بر اساس مدل استتلر با رویکرد مبتنی بر شواهد طراحی شده و کیفیت آن مورد بررسی قرار گرفت. یافته­ها: تعداد ۷۷ مقاله در زمینه بیدردی بعد از اعمال جراحی ارتوپدی انتخاب شدند که از این بین، تعداد ۵۱ مقاله که نمره جاداد بالای ۴ داشتند وارد جلسات شدند. تعداد ۳ جلسه هم­اندیشی صاحب نظران برگزار شد که در پایان دستورالعمل نهایی مورد تصویب اعضای گروه قرار گرفت. نتیجه­گیری: کنترل درد به روش مولتی­مودال از جمله مواردی است که از اعتبار بسیار بالایی در مقالات برخوردار بوده است. همچنین تجویز دوز پیشگیرانه از داروهای بی­دردی، به ویژه داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی و به­خصوص کپسول سلکوکسیب، میزان اثربخشی بالایی در بین مقالات داشته است. از طرفی بی­دردی با استفاده از کاتتر اپی­دورال به روش بی­دردی با کنترل بیمار ( PCA ) و بلوک پری­آرتیکولار نقش بسزایی در کنترل درد حاد بعد از اعمال ارتوپدی ایفا کرده است. همچنین تجویز دوز تسکینی با استفاده از مخدرها و به ویژه مورفین در مقالات متعددی تأیید شده است.

مرضیه لک، سارا سلیمانی، مسعود ثقفی نیا ، یونس پناهی، حمید حصاری کیا ، سیدجلال مدنی

---

برخورد با بيمار دچار تروما

ارزيابى اوليه

راه هوائى

اگر شرايط اجازه دهد، مى‌توان قبل از لوله‌گذاري، به‌منظور رد آسيب ستون فقرات، راديوگرافى جانبى گردن انجام داد. تنفس مشکلات ريوى که فوراً حيات را تهديد مى‌کنند عبارتند از پنوموتوراکس فشارنده، پنوموتوراکس باز، قفسهٔ سينه موّاج، و گاهى هموتوراکس وسيع: ۱. پنوموتوراکس فشارنده به‌علت ورود هوا به فضاى جنب تحت فشار ايجاد مى‌گردد. آثار مضر بيشتر در اثر انحراف مدياستن و اختلال بازگشت وريدى حاصل مى‌شود تا در اثر نارسائى تنفسي. يافته‌هاى بالينى عبارتند از هيپوتانسيون به‌همراه وجود وريدهاى متسع در گردن، از بين رفتن يا کاهش صداهاى تنفسى در سمت مبتلا، افزايش رزونانس در دق، و انحراف تراشه. درمان اورژانس شامل قرار دادن يک سوزن بزرگ يا کانول پلاستيکى داخل وريدى به‌منظور رفع فشار و تبديل پنوموتوراکس فشارنده به پنوموتوراکس ساده مى‌باشد. ۲. پنوموتوراکس باز، درنتيجه يک زخم باز در جدار قفسه سينه و ارتباط بين فضاى جنب و هواى آزاد ايجاد مى‌گردد. طى تلاش تنفسي، هوا به‌جاى اينکه وارد تراشه شود، از سوراخ جدار قفسه سينه وارد و خارج مى‌گردد. اين امر موجب هيپوونتيلاسيون مى‌گردد که مى‌تواند سريعاً منجر به مرگ شود. درمان اورژانس، بستن زخم يا پانسمان استريل، يا در صورت در دسترس نبودن مواد استريل با هرچيز ممکن مى‌باشد. درمان قطعى گذاشتن Chest tube و بستن زخم به روش جراحى مى‌باشد. ۳. قفسه سينه موّاج: در اثر شکستگى‌هاى متعدد دنده، قطعهٔ شناورى ايجاد مى‌شود که مى‌تواند باعث ناپايدارى جدار قفسه سينه و حرکات متناقض در هنگام تنفس گردد. کوفتگى همزمان ريه شايع بوده، ممکن است علت اصلى نارسائى تنفسى باشد. بيمارانى که قطعات شناور بزرگى دارند، همواره نيازمند لوله‌گذارى اندوتراکئال و تهويهٔ مکانيکى فورى مى‌باشند. قطعات شناور کوچکتر ممکن است در صورت فراهم نمودن اکسيژن کافى و تسکين کافى درد به‌خوبى تحمل شوند. در هر حالت کار تنفسى به ميزان قابل توجهى افزايش مى‌يابد و ممکن است وضعيت بيماران مسن که در ابتدا به‌خوبى مشکل را تحمل مى‌کنند، چند ساعت بعد ناگهان وخيم شود. گردش خون راه عروقى در صورت وجود شوک شديد، ايست قلبى هيپوولميک، يا ضايعات عروق بزرگ، لازم است سه راه وريدى ايجاد و در دوتاى آنها کاتتر وريدى با Cutdown قرار داده شود. در هر شدتى از شوک، بايد يک راه وريدى براى اندازه‌گيرى فشار وريد مرکزى هنگام تجويز مايعات برقرار شود. بيماران بالغ بايد ۲ ليتر نرمال سالين يا محلول رينگر لاکتات دريافت نمايند. اگر فشار خون اصلاً بالا نرفته، يا فقط تغييرى گذرا در آن ايجاد شود مى‌توان ۲ ليتر ديگر کريستالوئيد تجويز نمود. اگر پيش از اين ميزان مايع مورد نياز باشد، بايد به‌همراه کريستالوئيد خون کامل هم تجويز شود تا خون بيش از حد رقيق نگردد. در شوک و احياء معمولاً محلول‌هاى حاوى پروتئين غيرضرورى بوده، بايد از تجويز آنها جلوگيرى نمود. در مورد کودکان حجم تزريق شده اوليه بايد ۲۰ml/kg باشد. توراکوتومى اورژانس ماساژ خارج قلبى در مواردى‌که تروما مستقيماً به ايست قلبى تنفسى در بخش اورژانس مى‌انجامد، قادر به برقرارى پرفيوژن مؤثر اعضاء حياتى نخواهد بود. در اين شرايطى بايد توراکوتومى آنترولترال سمت چپ در فضاى بين دنده‌اى چهارم يا پنجم انجام شده، پريکارد در قدام عصب فرنيک باز شود. سپس بايد برحسب شرايط، ماساژ قلبى باز، کلامپ کردن آئورت نزولى توراسيک، ترميم آسيب‌هاى قلبى و دفيبريلاسيون داخلى صورت گيرد.

مرحله احياء شوک شوک اوليه يا نورولوژيک (سنکوپ يا غش)

اين نوع شوک خود به‌خود محدودشونده بوده، با استراحت در حالت خوابيده يا وضعيت ترندلنبرگ بهبود مى‌يابد. شوک هيپوولميک يا Oligemic Shock اين نوع شوک در اثر از دست دادن خون کامل يا پلاسما رخ مى‌دهد. قابل اعتمادترين شاخص بالينى در ارزيابى شوک هيپوولميک، پرفيوژن پوست مى‌باشد. در شوک خفيف (از دست دادن حدوداً ۲۰%-۱۰ حجم خون)، به‌علت انقباض عروقى و آزاد شدن اپى‌نفرين، پوست رنگ پريده، سرد و مرطوب خواهد بود. در شوک متوسط (کمبود حجم به ميزان ۳۰%-۲۰)، اين تغييرات، به‌خصوص تعريق، واضح‌تر شده، برون‌ده ادرارى کاهش مى‌يابد. در شوک شديد (با حدود ۳۰% حجم از دست رفته)، تغييرات عملکرد مغزى نمايان مى‌شود که عمدتاً شامل آشفتگي، عدم توجه به محيط و از دست دادن حافظه اخير خواهد بود. اندازه‌گيرى فشار خون و تعداد نبض، در ارزيابى شدت شوک، نسبت به تغييرات برون‌ده ادرارى از دقت کمترى برخوردار مى‌باشند، زيرا در بيماران جوان مکانيسم‌هاى جبرانى قادر هستند حتى در کمبود متوسط مايعات فشار خون را در حد مناسب حفظ نمايند، در صورتى‌که بيماران مسن غالباً حتى با کمبودهاى شديد حجم دچار تاکى‌کاردى نمى‌شوند. در هر بيمار دچار تروماى ماژور يا شوک بايد کاتتر ادرارى به‌کار برده شود. اليگورى قابل اطمينان‌ترين علامت شوک متوسط بوده، موفقيت اقدامات احيائى با بازگشت برون‌ده ادرارى به ۱-۵/۰ ml/kg در ساعت مشخص مى‌گردد. موفقيت در امر احياء با پوست گرم،خشک و داراى خونرسانى خوب، برون‌ده ادرارى به ميزان ۶۰-۳۰ ml/kg و هوشيارى بيمار مشخص مى‌شود. بررسى‌هاى تصويربردارى در تمام بيماران دچار تروما، راديوگرافى قفسهٔ سينه و شکم مورد نياز مى‌باشد. در تروماى شکم و شکستگى‌هاى لگني، گرفتن اوروگرام داخل وريدى (IVU) بسيار مهم مى‌باشد.

ارزيابى ثانويه و اولويت‌هاى درمانى

در انواع خاصى از تروما، معمولاً بيش از يک آسيب ايجاد مى‌شود. شکستگى‌هاى پاشنه به‌دنبال سقوط از ارتفاع، معمولاً با جابه‌جائى مرکزى هيپ و شکستگى‌هاى ستون فقرات و قاعدهٔ جمجمه همراه مى‌باشد. آسيب شديد لگن به‌صورت له‌شدگى (Crush) معمولاً با پارگى اورتراى خلفى يا مثانه همراهى دارد، له‌شدگى‌هاى قفسه سينه نيز غالباً همراه پارگى يا از هم پاشيدگى طحال، کبد يا ديافراگم مى‌باشد.

آسيب‌هاى گردن

آسيب‌هاى گردن به دو دسته نافذ و غيرنافذ (تروماى بسته)، که درمان‌هاى متفاوتى دارند، تقسيم مى‌شوند. در جراحات نافذ، گردن به سه ناحيه آناتوميک تقسيم مى‌شود. جراحات عروقى ناحيه I معمولاً نياز به توراکوتومى دارند. بازکردن و ارزيابى آسيب در ناحيهٔ II گردن، نسبت به دو ناحيهٔ ديگر ساده‌تر مى‌باشد. جراحى در ناحيهٔ III بسيار دشوارتر از دو ناحيهٔ ديگر بوده، ممکن است لازم باشد مفصل مانديبول جابه‌جا شود.

درمان

هر زخم گردنى که به پلاتيسما نفوذ کند، به‌منظور رد آسيب عمدهٔ عروقى نيازمند جستجوى گردن در اتاق عمل يا آنژيوگرافى فورى مى‌باشد. اگر بيمار هنگام مراجعه، به‌علتى غير از ضربه به سر دچار نقص عصبى باشد، ترميم اوليهٔ شريان و برقرارى مجدد جريان خون مغز نقص عصبى را بدتر مى‌کند، زيرا ناحيهٔ انفارکتوس ايسکميک مغز به اين ترتيب تبديل به انفارکتوس هموراژيک مى‌گردد که خطرناکتر مى‌باشد؛ در چنين مواردى بايد شريان کاروتيد ليگاتور شود. شريان‌هائى که در اثر اسلحه با سرعت زياد آسيب ديده‌اند، نيازمند دبريدمان مى‌باشند. در مورد عروق جابه‌جا شده، آناستوموز انتها به انتها ترجيح داده مى‌شود، اما اگر بخش قابل توجهى از شريان از بين برود، مى‌توان از گرافت وريدى اتولوگ استفاده نمود. بهترين راه دسترسى به آسيب‌هاى شريان ساب‌کلاوين، ايجاد يک برش سرويکوتوراسيک مى‌باشد. دسترسى مناسب، کليد موفقيت در درمان اين جراحات مشکل و غالباً مرگبار است. ليگاتور کردن شريان ساب‌کلاوين نسبتاً بى‌خطر مى‌‌باشد، ولى بهتر است که ترميم اوليه صورت گيرد. بهترين راه درمان آسيب‌هاى وريدي، ليگاتور مى‌باشد. احتمال آمبولى هوا بايد همواره در نظر گرفته شود. يک روش ساده براى جلوگيرى از اين عارضه، پائين‌تر قرار دادن سر بيمار تا کنترل خونريزى مى‌باشد. جراحات مرى بايد بخيه زده و درناژ شوند. درناژ مهم‌ترين قسمت درمان است. آسيب وسيع به مرى معمولاً سريعاً منجر به مرگ مى‌شود، زيرا معمولاً همراه با آسيب‌هاى نخاعى مى‌باشد، آنتى‌بيوتيک‌هاى سيستميک بايد به‌طور روتين در جراحات مرى تجويز شوند. تروماى بستهٔ گردن ندرتاً نيازمند درمان جراحى مستقيم مى‌باشد. به‌طور شايع‌تر، بافت‌هاى نرم دچار کوفتگى شده و هماتوم ايجاد گشته، مى‌تواند موجب تحت فشار قرار گرفتن تراشه و نارسائى تنفسى شود. در اين شرايط، انديکاسيون تراکئوستومى وجود دارد.

ترومای شکم

لاواژ تشخيصى پريتوئن (DPL) لاواژ تشخيصى پريتوئن براى تشخيص وجود خون داخل پريتوئن به‌کار رفته، هنوز به‌علت حساسيت و اختصاصى بودن، به‌عنوان اقدام استاندارد در نظر گرفته مى‌شود. علاوه بر اين، تشخيص لوکوسيت، مواد جامد يا آميلاز در مايع لاواژ ممکن است نشان‌دهندهٔ صدمات روده باشد. درناژ مايع لاواژ از طريق chest tube يا کاتتر ادرارى مى‌تواند دليل پارگى ديافراگم يا مثانه باشد. اين اقدام ارزش کمى يا کيفى ندارد و قادر به تشخيص منبع خونريزى نمى‌باشد. ممکن است در خونريزى‌هاى نسبتاً جزئى داخل پريتوئن نيز اين بررسى مثبت شود. در لاواژ پريتوئن جراحات کوچک و بزرگ ديافراگم تشخيص داده نشده، رد آسيب‌هاى روده يا اعضاء خلف صفاقى مقدور نمى‌باشد. انديکاسيون‌هاى DPL عبارتند از: درد يا حساسيت شکم، شکستگى دنده‌هاى تحتاني، افت غيرقابل توجيه فشارخون، شکستگى‌هاى ستون فقرات يا لگن، پاراپلژى يا کوادرى پلژي، و مختل شدن ارزيابى به‌علت کاهش سطح هوشيارى در نتيجهٔ آسيب عصبى يا مسموميت. تنها کنترانديکاسيون واقعى لاواژ پريتوئن، نياز به لاپاراتومى اورژانس مى‌باشد. اين اقدام بايد در بيمارانى که قبلاً جراحى شده‌اند يا حامله مى‌باشند، با احتياط انجام شود. براى اينکه تفسير دقيق ميسر شود، حداقل بايد ۲۰۰ ميلى‌ليتر مايع از لاواژ پريتوئن حاصل شود. قسمتى از مايع به‌دست آمده به آزمايشگاه فرستاده مى‌شود تا از نظر تعداد سلول‌ها، وجود مواد جامد، و آميلاز بررسى گردد.

لاپاراتومى تشخيصى

سه انديکاسيون اصلى جستجوى شکم به‌دنبال تروماى بسته عبارتند از: پريتونيت، هيپوولمي، يا وجود ساير صدماتى که معمولاً با جراحات داخل شکمى همراه مى‌باشند. هم‌چنين هيپوولمى در بيمارانى که راديوگرافى قفسه سينه طبيعى دارند، انديکاسيونى براى جستجوى شکم به روش جراحى مى‌باشد، يا بتوان هيپوولمى را با خونريزى خارج شکمى توجيه نمود. درمان صدمات پانکراس بهترين روش تشخيص صدمات پانکراس (غير از سليوتومى تشخيصي)، CT اسکن شکم مى‌باشد. بررسى‌هاى مجارى گوارشى فوقانى با مواد حاجب محلول در آب ممکن است به تعيين آسيب‌هاى خلف صفاقى کمک کنند. صدمات لوله گوارش در بيماران دچار شوک، يا پس از گذشتن ۸ ساعت از تروما، يا در صورت آلودگى شديد يا پريتونيت، نبايد ترميم اوليه صورت گيرد. آسيب‌هاى مثانه پارگى مثانه، مانند پارگى اورترا معمولاً با شکستگى‌هاى لگن همراه است. ۷۵% پارگى‌ها، خارج پريتوئن و ۲۵% داخل پريتوئن مى‌باشند. ترميم پارگى مثانه از طريق يک برش شکمى در خط وسط صورت مى‌گيرد. پارگى ديوارهٔ قدامى مثانه را مى‌توان مستقيما بخيه کرد؛ پارگى ديوارهٔ خلفى نيز پس از بازکردن ديواره قدامي، از داخل مثانه قابل ترميم مى‌باشد، ولى بايد براى جلوگيرى از ورود به هماتوم لگنى دقت زيادى شود. پس از جراحى لازم است به مدت ۱۰ روز ادرار از طريق يک کاتتر سوپراپوبيک منحرف گردد. آسيب‌هاى کليه انديکاسيون‌هاى جراحى عبارتند از: خونريزى مداوم خلف صفاقى و نشت وسيع ادرار، يا مشاهدهٔ عدم خونرسانى پارانشيم در رنوگرام. بازکردن هماتوم‌هاى اطراف کليه که به‌طور اتفاقى حين سليوتومى يافت مى‌شوند، در صورتى‌که گسترش يابنده يا ضربان‌دار بوده و يا توسط بافت‌هاى خلف صفاقى کنترل نشده باشند، يا در صورتى‌که اوروگرام قبل از جراحى نشت وسيع ادرار را نشان دهد، ضرورت دارد. تروماى قفسه سينه در هنگام برخورد پزشک با بيمار دچار تروماى قفسه سينه، ارزيابى سريع وضعيت قلبى – تنفسى و آسيب‌هاى همراه احتمالى بسيار ارزشمند مى‌باشد. به‌عنوان مثال، بيمار دچار انسداد مجراى فوقانى تنفسى ظاهر سيانوتيک، خاکسترى يا کبود دارد؛ در معاينه استريدور يا صداى شبيه غرغره‌کردن سمع مى‌شود، حرکات نامؤثر تنفسي، و انقباض مناطق سوپرااسترنال، سوپراکلاويکولار، اينترکوستال، يا اپى‌گاستريک وجود دارد؛ نوع حرکات تنفسى و وجود يا نبود زخم‌هاى نافذ قابل مشاهده مى‌باشد. اگر حرکات تنفسى ديده نشوند، احتمالاً تهويه نامناسب مى‌باشد. هموتوراکس وسيع و پنوموتوراکس فشارنده، هر دو ممکن است باعث تخفيف يا از بين رفتن صداهاى تنفس و انحراف تراشه به‌سمت مقابل شوند، ولى در هموتوراکس وسيع، وريدهاى گردن معمولاً مسطح مى‌باشند. اگر نبض بيمار نخى شکل يا غيرقابل لمس باشد، تشخيص‌هاى افتراقى اصلى تامپوناد قلبى و پنوموتوراکس فشارنده مى‌باشند.

جدار قفسه سينه

نوع شکستگى دنده، شايع‌ترين آسيب قفسه سينه، از شکستگى ساده تا شکستگى به‌همراه پنوموتوراکس و تا شکستگى‌هاى متعدد شديد به‌همراه قفسه سينهٔ مواج و صدمات داخلى متفاوت است. در شکستگى‌هاى ساده، درد هنگام دم، نشانه‌ٔ اصلى مى‌باشد. درمان شکستگى‌ ساده، تسکين کافى درد مى‌باشد. در مواردى‌که شکستگى‌هاى متعدد وجود دارد، ممکن است براى برقرارى تهويهٔ مناسب نياز به بلوک عصب بين‌دنده‌اى يا بى‌حسى اپى‌دورال باشد. اقدماتى از قبيل بستن جدار قفسه سينه يا نوار چسب يا استفاده از چسب‌هاى الاستيک با تهويهٔ کافى تداخل کرده به آتلکتازى منجر مى‌شوند و در درمان امروزى شکستگى دنده جائى ندارند. قفسه سينه مواج هنگامى ايجاد مى‌شود که قسمتى از جدار قفسه سينه به‌علت شکستگى‌هاى متعدد، ايزوله شده و هنگام دم و بازدهم به طرف داخل و خارج حرکت کرده، با کاهش شديد ميزان تهويهٔ مؤثر همراه مى‌باشد. معمولاً شکستگى‌هاى دنده در قدام بوده، حداقل ۲ شکستگى در يک دنده وجود دارد. جداشدگى دوطرفهٔ دنده‌اى – غضروفى و شکستگى‌هاى استرنوم نيز ممکن است باعث ايجاد يک قطعهٔ شناور شوند. معمولاً همزمان با اين حالت کوفتگى ريه نيز وجود دارد که ۴۸-۲۴ ساعت بعد منجر به کاهش کمپليانس ريه خواهد شد. Po2 شريانى معمولاً قبل از ظاهرشدن يافته‌هاى بالينى کاهش يافته است. تعيين ميزان گازهاى خون به‌صورت سريال بهترين راه تعيين مناسب بودن روش درمان مى‌باشد. در مواردى‌که شدت کمترى دارند، احتمالاً بلوک عصب بين دنده‌اى يا بى‌حسى اپى‌دورال مداوم براى درمان کافى مى‌باشد. در هر حال اکثر موارد به مدت ۳-۲ هفته نيازمند حمايت تهويه‌اي، با لولهٔ اندوتراکئال داراى کاف و ونتيلاتور مکانيکى مى‌باشند. تراشه و برونکوس قسمت ديستال تراشه يا برونکوس اصلى معمولاً در اين نوع تروما درگير مى‌شوند. در صورت وجود فيستول برونکوس – وريد، ممکن است آمبولى سيستميک هوا که به ايست قلبى تنفسى منجر مى‌شود، روى دهد، در صورتى‌که آمبولى هوا محتمل باشد، بايد با کلامپ متقاطع ناف ريه در سمت مبتلا، توراکوتومى اورژانس انجام شود. تشخيص با آسپيراسيون هوا از قلب قطعى مى‌گردد. فضاى جنب هموتوراکس (خون در فضاى جنب) براساس ميزان خون تقسيم‌بندى مى‌شود: جزئي، ۳۵۰mL؛ متوسط ۱۵۰-۳۵۰ ميلى‌ليتر؛ يا شديد ۱۵۰۰ ميلى‌ليتر يا بيشتر. در تروماى نافذ يا تروماى بستهٔ شديد قفسه سينه بايد به هموتوراکس مشکوک شد. ممکن است صداهاى تنفسى ضعيف شده، در دق قفسه سينه ماتيته وجود داشته باشد، اما بايد سريعاً راديوگرافى قفسه سينه (ايستاده يا در صورت امکان نيمه ايستاده) گرفته شود. بايد سريعاً با استفاده از يک يا دو کاتتر پلورال بزرگ، توراکوستومى با کار گذاشتن لوله انجام شود. آسپيراسيون سوزنى هيچ‌گاه کافى نخواهد بود. در ۸۵% موارد، توراکوستومى با گذاشتن لوله، تنها درمان مورد نياز مى‌باشد. اگر خونريزى ادامه يابد (يعنى خون دائما از chest tube خارج شود)، بيشتر احتمال اين وجود دارد که در اثر آسيب به يک شريان سيستميک (مانند شريان بين‌دنده‌اي) باشد تا يک شريان ريوي. اگر سرعت خونريزى ۲۰۰-۱۰۰ ميلى‌ليتر در ساعت يا کل ميزان خونريزى ۱۰۰۰ ميلى‌ليتر باشد، معمولاً توراکوتومى ضرورى مى‌باشد در اکثر موارد جدار قفسه سينه منبع خونريزى است ولى ريه، قلب، پريکارد و عروق بزرگ مسئول ۱۵% خونريزى‌ها مى‌باشند. صدمه به ريه کوفتگى ريه در اثر ناگهانى به پارانشيم، پس از تروماى بسته يا تروماى نافذ ايجاد شده در اثر اسلحه داراى سرعت زياد ايجاد مى‌شود. اين حالت در ۷۵% بيماران با قفسهٔ سينه مواج رخ مى‌دهد، اما مى‌تواند به‌دنبال تروماى بسته بدون شکستگى دنده نيز ايجاد شود. يافته‌هاى اوليه عبارتند از پارگى آلوئول با ترانسوداسيون مايع و خروج خون از رگ‌ها. مايع و خون حاصل از آلوئول‌هاى پاره‌شده وارد فضاى آلوئولى و برونکوس‌ها شده، انسداد موضعى راه هوائى و آتلکتازى ايجاد مى‌کنند. افزايش ترشحات مخاطى به‌همراه مايع درمانى وريدى بيش از حد ممکن است باعث ايجاد ترشحات فراوان (ريهٔ مرطوب) و آتلکتازى بيشتر شوند. توانائى بيمار براى سرفه کردن و پاکسازى ترشحات به‌صورت موثر به‌علت درد جدار قفسه سينه يا نارسائى مکانيکى در اثر شکستگى‌ها کاهش مى‌يابد. الاستيسيتهٔ ريه کاهش و مقاومت در برابر جريان هوا افزايش مى‌يابد. کار تنفس زياد شده، اکسيژناسيون خون و pH کاهش و Pco2 افزايش مى‌يابد. ممکن است پاسخ جبرانى قلب مختل گردد، زيرا ۳۵% اين بيماران دچار کوفتگى ميوکارد همراه مى‌باشند. درمان غالباً به‌علت ظاهرنشدن يافته‌هاى بالينى و راديوگرافى تا ۲۴-۱۲ ساعت پس از تروما، به تعويق مى‌افتد. يافته‌هاى بالينى عبارتند از: ترشحات شل، فراوان و خون‌آلود، درد قفسه سينه، بى‌قراري، نگراني، و تنفس کردن با زحمت. در نهايت تنگى‌نفس، سيانوز، تاکى‌پنه و تاکى‌کاردى ايجاد مى‌شوند. تغييرات راديوگرافى عبارتند از: کدورت‌هاى قطعهٔ قطعهٔ پارانشيم ريه يا دانسيته‌هاى منتشر خطى در اطراف برونش‌ها که ممکن است به کدورت منتشر تبديل شوند ( ‘سفيدشدن’ ). حمايت مکانيکى تهويه‌اي، باعث تهويهٔ آلوئولى کافى و استفاده از مخلوط‌هاى سرشار از اکسيژن و درنتيجه کاهش کار تنفسى مى‌شود. گازهاى خون بايد مکرراً اندازه‌گيرى شده و ميزان اشباع خون شريانى در حد مناسبى حفظ گردد. درمان ايدە‌آل شامل قرار دادن يک کاتتر Swan-Ganz در شريان ريوى مى‌باشد. قلب و پريکارد يافته‌هاى بالينى اوليه عبارتند از: صداى خشن مالش، درد قفسه سينه، تاکى‌کاردي، سوفل قلبي، ديس‌ريتمي، يا علائم کاهش برون‌ده قلبي. در ECG تغييرات غيراختصاصى ST و T مشاهده مى‌شود. بايد ECG پشت سرهم انجام گيرد، زيرا ممکن است اختلالات تا ۲۴ ساعت بارز نشوند. تعيين مقادير سرمى آنزيم‌ها مانند LDH, AST يا CK ارزشى ندارند، زيرا ممکن است افزايش آنزيم‌ها در اثر آسيب اسکلتى – عضلانى همراه ايجاد شده باشد. درمان کوفتگى ميوکارد مشابه درمان انفارکتوس حاد ميوکارد مى‌باشد. تامپوناد در تروماى قلبى بسته معمولاً در اثر پارگى ميوکارد يا آسيب شرائين کرونر روى مى‌دهد. در تامپوناد، وريدهاى گردنى متسع، شوک و سيانوز ايجاد مى‌شود. در اين شرايط انديکاسيون توراکوتومى فورى و کنترل جراحت وجود دارد. پارگى پريکارد در اثر ضربه چاقو تمايل به بسته شدن و ايجاد تامپوناد دارد. مجراى توراسيک ايجاد شيلوتوراکس به‌دنبال يک آسيب جزئي، احتمال وجود يک سرطان زمينه‌اى را مطرح مى‌کند. نشانه‌هاى اين علامت به‌علت آثار مکانيکى تجمعات، مانند تنگى‌نفس در اثر کلاپس ريه يا کاهش برون‌ده قلبى در اثر تامپوناد، ايجاد مى‌شوند. بيمار بايد يک رژيم غذائى بدون چربى و حاوى هيدرات کربن و پروتئين بالا دريافت کرده، افيوژن او آسپيره شود. معمولاً سه يا چهار هفته درمان نگهدارنده باعث بهبودى مى‌گردد. اگر دفع روزانهٔ لنف براى ۵ روز متوالى بيش از ۱۵۰۰ ميلى‌ليتر بوده، يا از ۳-۲ هفته از شروع درمان نگهدارنده ادامه يابد، بايد مجراى توراسيک از طريق يک توراکوتومى در سمت راست ليگاتور شود.

غرق‌شدگى

آثار غرق‌شدن يا حالات نزديک به آن بيشتر درنتيجهٔ هيپوکسمى و آسپيراسيون ايجاد مى‌شوند. آثار فيزيولوژيک آسپيراسيون بسته به اين که فرد در آب تازه يا آب شور غرق شده باشد، که به‌ترتيب در مقايسه با پلاسما هيپو و هيپرتونيک هستند، متفاوت مى‌باشند. مرگ فرد غرق‌شده در اثر هيپوکسمى بدون آسپيراسيون امکان‌پذير است ولى نادر مى‌باشد. اگر آب تازه آسپيره شود، سريعاً از آلوئول‌ها جذب شده، موجب هيپوولمى داخل عروقي، هيپوتونيسيته، رقيق‌شدن الکتروليت‌هاى سرم، و هموليز داخل عروقى مى‌گردد. به‌علاوه آسيب مستقيم به سورفاکتان ريوي، باعث افزايش کشش سطحى و صدمه به غشاء مويرگى ريه مى‌گردد. مواد اضافى و ميکروارگانيسم‌ها در آلوئول‌ها تجمع يافته، زمينه را براى عوارض عفونى در فردى که از غرق‌شدن نجات مى‌يابد، فراهم مى‌نمايند. آسپيراسيون آب شور آثار متضادى ايجاد مى‌کند، زيرا آب از فضاى عروقى جذب آلوئول‌ها شده، ايجاد هيپوولمي، تغليظ خون، و هيپرتونيسيته مى‌نمايد. هموليز به‌دنبال غرق‌شدن در آب شور قابل توجه نمى‌باشد. در درمان بيمارانى که در شرف غرق‌شدن بوده‌اند، توجه بايد به برقرارى فورى تهويه معطوف گردد، زيرا درجه هيپوکسمى و آسيب ناشى از آن به‌سرعت افزايش مى‌يابد. نبايد وقت براى درناژ ريه‌هاى قربانى از آب تلف شود، زيرا ميزان واقعى آب آسپيره شده زياد نمى‌باشد و در صورتى‌که فرد در آب تازه غرق شده باشد، سريعاً از آلوئول‌ها جذب مى‌گردد. پس از برقرارى تهويه، اهداف اصلى درمان، ارزيابى و تصحيح هيپوکسمى يا اسيدوز باقى‌مانده و اختلالات الکتروليتى مى‌باشد. اگر بيمار مقادير قابل توجهى مايع آسپيره کرده باشد، لوله‌گذارى اندوتراکئال و تهويه معمولاً ضرورت مى‌يابد. اگر خونرسانى کافى برقرار نشود، اسيدوز متابوليک خود به‌خود جبران نخواهد شد، در موارد وخيم، اگر pH کمتر از ۲/۷ باشد، مى‌توان بى‌کربنات سديم را به‌صورت وريدى تجويز نمود. صدمهٔ عصبي، دومين عارضه شايع غرق‌شدگى بوده، به‌علت هيپوکسى ايجاد مى‌گردد. اگر هوشيارى بيمار در حين غرق‌شدن از دست نرود، احتمال صدمه عصبى ناچيز مى‌باشد.

اقدامات فورى در صحنهٔ حادثه

بازکردن راه هوائى مهم‌ترين درمان قبل از رسيدن بيمار به بيمارستان، بازکردن راه هوائى است. در شرايط وخيم که مجراى تنفسى فوقانى مسدود است و نمى‌توان جسم خارجى را خارج نمود، براى حفظ حيات بيمار بايد ۲ سوزن بزرگ (شماره ۱۴) را از غشاء کريکوتيروئيد عبور داد. هيچ‌گاه نبايد در صحنه حادثه يا در آمبولانس براى انجام تراکئوستومى اورژانس تلاش شود. راه وريدى ممکن است در مواردى‌که انتقال بيمار زمان زيادى به‌طول مى‌انجامد ، تجويز سالين هيپرتون به محلول ايزوتونيک معمول، مرجح باشد. در هرحال، تجويز محلول هيپرتون نمکى هنگامى که زمان انتقال کوتاه مى‌باشد و يا در احياء داخل بيمارستان، فايده‌اى ندارد. ايست قلبى قبل از رسيدن به بيمارستان اگر ايست قلبى به‌دنبال تروما در صحنهٔ حادثه ايجاد شود، معمولاً کشنده مى‌باشد، مگر علت آن، مثلاً انسداد مجارى هوائى فوراً تشخيص داده شده، درمان گردد. لباس ضد شوک ارزش پوشش MAST در تامپوناد خونريزى وسيع به‌علت شکستگى‌هاى شديد لگن در بيمارستان اثبات شده است. با اين اقدام فرصت براى آنژيوگرافى و آمبولى‌زه کردن محل خونريزى فراهم مى‌شود و تنها انديکاسيون اثبات‌شده کاربرد پوشش MAST نيز همين است. بى‌حرکت ساختن، ستون فقرات و شکستگى‌ها يکى از اصول قديمى مراقبت اورژانس از شکستگى‌ها اين است: ‘همان‌جائى که خوابيده‌اند، آنها را آتل‌بندى کنيد’ . اين اصل فقط چند مورد استثناء دارد، مثلاً هنگامى که لازم است مصدوم از خطر قريب‌الوقوع مانند آتش، انفجار، گازهاى سمى و … نجات داده شود. انتقال به بيمارستان به‌طور ايده‌آل، حداکثر زمان صرف‌شده براى انتقال، ۱۵ دقيقه بوده، کل زمانى که قبل از رساندن مصدوم به بيمارستان صرف مى‌شود، نبايد بيش از ۳۰ دقيقه باشد.

دکتر مازیارفریدی